{"id":6957,"date":"2016-09-22T02:19:45","date_gmt":"2016-09-22T01:19:45","guid":{"rendered":"https:\/\/blogs.bmj.com\/bjsm\/?p=6957"},"modified":"2016-09-22T18:00:02","modified_gmt":"2016-09-22T17:00:02","slug":"bewertung-von-personen-als-risikopatienten-eminenzbasierte-willkur","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/blogs.bmj.com\/bjsm\/2016\/09\/22\/bewertung-von-personen-als-risikopatienten-eminenzbasierte-willkur\/","title":{"rendered":"Bewertung von Personen als Risikopatienten \u2013 eminenzbasierte Willk\u00fcr?"},"content":{"rendered":"

Original article in English<\/span><\/strong>\/ Original Artikel:<\/p>\n

http:\/\/bjsm.bmj.com\/content\/early\/2015\/10\/01\/bjsports-2015-095286.full<\/a>\u00a0(BJSM open Access, Editorial)<\/a><\/p>\n

German translation by Isi Schneider\u00a0@isi69schneider<\/a><\/strong><\/p>\n

Original article by J\u00e4rvinen, Teppo LN<\/strong><\/p>\n

Zuerst online ver\u00f6ffentlicht am 16. November 2015<\/p>\n

Wenn ein Arzt nicht in der Lage ist Gutes zu tun, dann muss man ihn davon abhalten Schaden anzurichten.<\/em><\/p>\n

-Hippokrates.<\/p>\n

In der heutigen Zeit kann das \u201ehohe Risiko\u201c eine Krankheit zu erleiden beinahe schon als eine eigene Krankheit betrachtet werden. Umfassende Bildungsprogramme in allen Bereichen von Gesundheit und Pflege machen aus dem \u201ehohen\u201c Blutdruck, den erh\u00f6hten Blutfettwerten oder der geringen Knochendichte ansonsten gesunder Patienten chronische Zust\u00e4nde mit einem zunehmenden Risiko m\u00f6glicher schlimmer Ereignisse1<\/sup>. Aber was bedeutet \u201ehohes Risiko\u201c \u00fcberhaupt? Diese Frage bildet den Kern der modernen Medizin in Bezug auf die prim\u00e4re medikament\u00f6se Pr\u00e4vention.<\/p>\n

\"philippe-petit-world-trade-center-tight-rope-walk\"<\/p>\n

Bef\u00fcrworter dieser Entwicklung argumentieren schlicht, dass Prim\u00e4rpr\u00e4vention Leben rettet. Allerdings muss die freiz\u00fcgige Definition bestimmter Zust\u00e4nde als Krankheit nicht zwingend harmlos sein. Auf der individuellen Patientenebene bestehen m\u00f6gliche Nachteile unter anderem darin, dass relativ gesunde Individuen sich selber als \u201ekrank\u201c empfinden. Dabei beinhaltet beinahe jede Behandlungsform gewisse Risiken2<\/sup>. Auf der gesellschaftlichen Ebene k\u00f6nnen wir uns sicherlich noch alle an die entmutigenden Ergebnisse der neuen europ\u00e4ischen Richtlinien f\u00fcr Herz-Kreislauf-Erkrankungen erinnern, auf deren Grundlage die meisten Norwegischen Erwachsenen – mit eine der ges\u00fcndesten Populationen weltweit! – als Hochrisikogruppe f\u00fcr kardiovaskul\u00e4re Erkrankungen3<\/sup> betrachtet werden m\u00fcssten. W\u00fcrden diese Richtlinien im norwegischen Gesundheitssystem tats\u00e4chlich angewendet, dann w\u00fcrde allein der Fokus auf Bluthochdruck den j\u00e4hrlichen Gesundheitsetat vollst\u00e4ndig ersch\u00f6pfen.<\/p>\n

\u201eHohes Risiko\u201c \u2013 wie tief k\u00f6nnen wir ansetzen?<\/strong><\/p>\n

Die derzeitige Diskussion \u00fcber \u201eRisiko als Krankheit\u201c dreht sich um die angemessene Schwelle, ab der ein Zustand als Krankheit definiert wird. Der k\u00fcrzlich von Medizinexperten der Nationalen Osteoporosestiftung (NOF, USA) verabschiedete Osteoporoseleitfaden empfiehlt eine medikament\u00f6se Osteoporosebehandlung wenn die Wahrscheinlichkeit eines Patienten, innerhalb von 10 Jahren eine Schenkelhalsfraktur zu erleiden, bei mindestens 3% liegt. W\u00fcrden diese Ratschl\u00e4ge der NOF in einer breit angelegten prospektiven Studie Anwendung finden, m\u00fcsste in den USA mindestens 72% wei\u00dfer Frauen \u00fcber 65 und sogar 93% der \u00fcber 75-j\u00e4hrigen eine Medikamententherapie nahegelegt werden4<\/sup>. Parallel dazu steckt die neue Cholesterinrichtlinie praktisch die gesamte \u00e4ltere Bev\u00f6lkerung in die Schublade mit dem Etikett \u201ekrank\u201c.<\/p>\n

Risikoverst\u00e4ndnis: leiten hier die Blinden die Blinden?<\/strong><\/p>\n

Aber wer sind dann die richtigen Leute, um die Grenze zum \u201ehohen Risiko\u201c festzulegen? F\u00fcrsprecher der Hegemonie medizinischer Experten argumentieren dass \u00c4rzte \u2013 als Sachverst\u00e4ndige \u2013 Krankheiten als solche definieren sollten5<\/sup>. Aber wenn wir davon ausgehen, dass Mediziner in Sachen Beurteilung der Perspektive von Patienten die ihnen gegen\u00fcbersitzen wirklich kompetenter sind als die Patienten selber, sollten wir dann nicht in der Lage sein zu belegen, dass ein Arzt diese Aufgabe auch wirklich erf\u00fcllen kann? Traurigerweise scheinen \u00c4rzte trotz eines Medizinstudiums und klinischer Erfahrung daf\u00fcr nicht die erforderlichen Qualit\u00e4ten aufzuweisen6<\/sup>.<\/p>\n

Schlimmer noch, es kann gut sein dass Patienten diese Wahrnehmung nicht vollst\u00e4ndig teilen. So liegt beispielsweise die oben erw\u00e4hnte Schwelle der NOF mehr als 15-mal tiefer <\/em>als der Wert, den Patienten in Bezug auf das 10-Jahres Risiko einer Schenkelhalsfraktur zur Legitimierung einer knochenspezifischen Pharmakotherapie bef\u00fcrworten w\u00fcrden (50%).7<\/sup><\/p>\n

Damit einhergehend existiert eine fundamentale L\u00fccke zwischen dem, was beide Seiten als \u201eeffektive Behandlungsmethode\u201c betrachten. Allgemein w\u00fcrden Patienten bei einer absoluten<\/em> Risikoreduktion (f\u00fcr Herzinfarkte) von >20% mittels pr\u00e4ventiver Pharmakotherapie eine entsprechende Behandlung bef\u00fcrworten.8<\/sup> Dagegen haben \u00c4rzte in der ganzen Welt damit begonnen begeistert Rezepte auszustellen, als sich gezeigt hat, dass ein neues Osteoporosemedikament in der Lage ist, die Wahrscheinlichkeit der Vermeidung einer Schenkelhalsfraktur von 97.9% auf 98.9% zu erh\u00f6hen. Tats\u00e4chlich hat also ein 1%iger absoluter<\/em> Vorteil die Kollegen \u00fcberzeugt. Allerdings \u2013 und das soll nicht unerw\u00e4hnt bleiben \u2013 nachdem ihnen dies als 50%ige relative<\/em> Risikoreduktion verkauft wurde.<\/p>\n

Verpflichtet uns der Hippokratische Eid zum Eingreifen?<\/strong><\/p>\n

Man mag sich fragen, warum wir \u00fcberhaupt noch eingreifen, obwohl nicht nur unsere Patienten unsere Ansichten nicht teilen, wenn es um die Frage geht worin ein nachvollziehbares und behandlungsbed\u00fcrftiges Risiko besteht, bzw. wie sich eine effektive Behandlung \u00fcberhaupt definiert. Vor allem dann, wenn die eingesetzten pr\u00e4ventiven Ma\u00dfnahmen 10-mal kostspieliger sind als die eigentliche Behandlung des Ereignisses dem dadurch vorgebeugt werden soll? Die meisten Mediziner vertreten die Ansicht, dass wir keine andere Option haben wenn es um Leben und Tod geht. Allerdings tun wir uns in anderen Disziplinen, die ebenfalls Auswirkungen auf Gesundheit und Wohlergehen der Bev\u00f6lkerung haben, wesentlich leichter, kostenbasierte Entscheidungen zu treffen. Grundschullehrer sind sich beispielsweise durchaus bewusst dass es in jeder Klasse eine Anzahl von Kindern mit Lernschwierigkeiten gibt, weil sie vielleicht aus Problemfamilien kommen und daher logischerweise einem \u201ehohen Risiko\u201c ausgesetzt sind, auf einem niedrigen Bildungsniveau zu verharren. Aber veranlasst uns die erh\u00f6hte Gefahr der sich daraus ergebenen sozialen Benachteiligung dazu, in gro\u00dfem Umfang spezielle Lernprogramme f\u00fcr alle \u201eRisikokinder\u201c zu veranlassen und zu finanzieren?<\/p>\n

Die Behandlung von \u201ehohem Risiko\u201c \u2013 zum Hohn der Patientenmitbestimmung?<\/strong><\/p>\n

Kehren wir zur\u00fcck zur entscheidenden Frage: ist die Behandlung von \u201ehohem Risiko\u201c ein praktikables Konzept? Die Strategie, \u00fcber eine einfache Einsch\u00e4tzung des Risikos eines Patienten dieses auch effektiv zu minimieren wirkt verf\u00fchrerisch. Allerdings suggerieren Ergebnisse aus der Verhaltensforschung, dass wir uns in der Regel schwertun, Wahrscheinlichkeiten korrekt einzusch\u00e4tzen.9<\/sup> Und trotz ehrbarer Bem\u00fchungen die Kommunikation und das Verst\u00e4ndnis sowohl in Sachen Risikobewertung, als auch bez\u00fcglich zu erwartender Behandlungserfolge zu verbessern, sind sowohl \u00c4rzte als auch Patienten von einer exorbitanten Unf\u00e4higkeit befallen, Risiken korrekt einzusch\u00e4tzen (Abb.1)6<\/sup>. Aber ohne ein genaues und \u00fcbereinstimmendes<\/em> Begreifen dieser Schl\u00fcsselaspekte existiert keinerlei Basis f\u00fcr gemeinsame L\u00f6sungsans\u00e4tze10<\/sup>. Und ohne solch gemeinsame L\u00f6sungsans\u00e4tze wird eine pharmakologische Prim\u00e4rpr\u00e4vention zur Tyrannei der Eminenz.<\/p>\n

gr\u00f6\u00dfere Version \u00f6ffnen: \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 in einem neuen Fenster<\/a><\/u> \u00a0\u00a0\u00a0\u00a0\u00a0 Download als PowerPoint Folie<\/a><\/p>\n

Abbildung 1 <\/u><\/strong><\/p>\n

Der Begriff Risiko bezeichnet die Wahrscheinlichkeit dass etwas Schlechtes oder Unangenehmes passiert. Intuitiv erscheint dies als ein sehr einfaches Konzept. Allerdings gibt es starke Anzeichen daf\u00fcr, dass das Begreifen des Risikokonzeptes sowohl bei \u00c4rzten als auch bei Patienten nur schwach ausgepr\u00e4gt ist. <\/em><\/p>\n

Danksagung<\/strong><\/p>\n

An Alan Cassels, f\u00fcr seine Hilfe beim Editieren und das Einf\u00fcgen zus\u00e4tzlicher Argumente.<\/p>\n

Literatur<\/strong><\/p>\n

    \n
  1. Moynihan R; Surrogates under scrutiny: fallible correlations, fatal consequences. BMJ 2011;343:d5160.
    \n<\/em>    doi:10.1136\/bmj.d5160<\/em><\/a><\/li>\n
  2. Tikkinen KA, Leinonen JS, Guyatt GH, et al; What is a disease? Perspectives of the public, health professionals and legislators. <\/em>BMJ Open 2012;2:pii: e001632. <\/em>doi:10.1136\/bmjopen-2012-001632<\/em><\/a><\/u><\/li>\n
  3. Getz L, Sigurdsson JA, Hetlevik I, et al; Estimating the high risk group for cardiovascular disease in the Norwegian HUNT 2 population according to the 2003 European guidelines: modelling study. <\/em>BMJ 2005;331:551. <\/em>doi:10.1136\/bmj.38555.648623.8F<\/em><\/a><\/li>\n
  4. Donaldson MG, Cawthon PM, Lui LY, et al; Estimates of the proportion of older white women who would be recommended for pharmacologic treatment by the new U.S. National Osteoporosis Foundation Guidelines. J Bone Miner Res 2009;24:675\u201380. <\/em>doi:10.1359\/jbmr.081203<\/em><\/a><\/li>\n
  5. Moynihan R; A new deal on disease definition. BMJ 2011;342:d2548. <\/em>doi:10.1136\/bmj.d2548<\/em><\/a><\/li>\n
  6. Martyn C; Risky business: doctors\u2019 understanding of statistics. BMJ 2014;349:g5619. <\/em>doi:10.1136\/bmj.g5619<\/em><\/a><\/li>\n
  7. Douglas F, Petrie KJ, Cundy T, et al; Differing perceptions of intervention thresholds for fracture risk: a survey of patients and doctors. <\/em>Osteoporosis Int 2012;23:2135\u201340. <\/em>doi:10.1007\/s00198-011-1823-7<\/em><\/a><\/li>\n
  8. Trewby PN, Reddy AV, Trewby CS, et al; Are preventive drugs preventive enough? A study of patients\u2019 expectation of benefit from preventive drugs. <\/em>Clin Med 2002;2:527\u201333.
    \n<\/em>    doi:10.7861\/clinmedicine.2-6-527<\/em><\/a><\/li>\n
  9. Kahneman D, Tversky A; Prospect theory\u2014analysis of decision under risk. Econometrica 1979;47:263\u201391.
    \n<\/em>    doi:10.2307\/1914185<\/em><\/a><\/li>\n
  10. Hoffmann TC, Montori VM, Del Mar C; The connection between evidence-based medicine and shared decision making. <\/em>JAMA 2014;312:1295\u20136.
    \n<\/em>    doi:10.1001\/jama.2014.10186<\/a><\/li>\n<\/ol>\n

    ********************************<\/p>\n

    Kontaktdaten:<\/p>\n

    Professor Teppo LN J\u00e4rvine<\/strong>n, Klinische Medizin\/Abteilung f\u00fcr Orthop\u00e4die und Traumatologie, Universit\u00e4t Helsinki, Zentrale Uniklinik Helsinki, T\u00f6\u00f6l\u00f6 Klinik\/Topeliuksenkatu 5, Helsinki 00014, Finnland; teppo.jarvinen@helsinki.fi<\/a><\/p>\n

    \u00dcbersetzt von<\/strong><\/p>\n

    Isabel Schneider,\u00a0M.A. Englisch als Fremdsprache,\u00a0MA Sportwissenschaften,\u00a0Dozent an der H:G Hochschule f\u00fcr Gesundheit und Sport, Technik und Kunst<\/p>\n

    Isabel.Schneider@my-campus-berlin.com<\/a><\/p>\n

    Physio-Motion \u2013 Beratung und Dienstleistungen rund um Sport, Bewegung und Gesundheit<\/p>\n

    www.physio-motion.de<\/a><\/p>\n

    www.facebook.de\/physi0motion<\/a><\/p>\n

    www.youtube.de\/physi0motion<\/a><\/p>\n

    @isi69schneider<\/strong><\/p>\n","protected":false},"excerpt":{"rendered":"

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